声明人姓名：____________________ 性别：_____ 出生日期：_________________

　　中国护照号码（如有）：________________________________________________

　　中国身份证号码（如有）：______________________________________________

　　当地联系电话：_______________________________________________________

　　当地住址：___________________________________________________________

　　《中华人民共和国国籍法》第三条规定，中华人民共和国不承认中国公民具

　　有双重国籍；第九条规定，定居外国的中国公民，自愿加入或取得外国国籍的，

　　即自动丧失中国国籍。

　　《中华人民共和国护照法》第十三条规定，申请人有下列情形之一的，护照

　　签发机关不予签发护照：（一）不具有中华人民共和国国籍的；（二）无法证明身

　　份的；（三）在申请过程中弄虚作假的；第十七条规定，弄虚作假骗取护照的，

　　由护照签发机关收缴护照或者宣布护照作废；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　如申请人为16 周岁以上，请申请人在以下声明处签字：

　　我清楚知悉上述条款，声明本人至今为止没有自愿加入或取得除中国外的其

　　他国家国籍。以上声明如有不实，本人将承担由此引起的一切法律责任和后果。

　　其他需要声明的事项（可另纸说明）：________________________________

　　_____________________________________________________________________

　　声明人签字：__________________________ 日期：_____________________

　　如申请人为16 周岁以下，请监护人在以下声明处签字：

　　我（系申请人的父亲母亲其他法定监护人）清楚知悉上述条款，声明

　　申请人至今为止没有自愿加入或取得除中国外的其他国家国籍。以上声明如有不

　　实，本人将承担由此引起的一切法律责任和后果。

　　其他需要声明的事项（可另纸说明）：________________________________

　　_____________________________________________________________________

　　声明人签字：__________________________ 日期：_____________________